SŁUCH W PODESZŁYM WIEKU

Dr Jolanta Twardowska-Rajewska

Postępy w naukach biologicznych, medycznych, wyeliminowanie epidemii chorób zakaźnych, wzrost stopy życiowej, przyczyniły się do wydłużenia życia ludzkiego. Dziś żyje Polsce 1,5 mln osób, które ukończyły 80 lat, 2,5 mln – w wieku powyżej 75 lat. Zjawisko to określa geriatra prof. T.Grodzicki jako „silver tsunami”.

Jednak polska starość przebiega niepomyślnie, tj. z towarzyszącą wielochorobowością i niesprawnością,
z krótkim funkcjonalnym czasem życia i niską jego jakością, co skutkuje niesamodzielnością. Podobnie
w UE, tylko 20% osób po 65rż. jest zdrowa, 40% ma jedną chorobę przewlekłą, pozostałe 40% – dwie, trzy lub więcej i wymaga pomocy w realizacji kilku codziennych czynności samoobsługowych.(1,2 )

Niepełnosprawność jest wypadkową różnych deficytów: psychofizycznych, społecznych, środowiskowych.

Według B.Bień „osobę starszą można uznać za zdrową, jeśli obciążenie chorobami nie powoduje istotnego ograniczenia jej funkcjonowania”. Zatem autonomia osoby starszej zależy od odpowiedniego – kompleksowego systemu wsparcia: ze strony rodziny, opieki medyczną i społecznej w naturalnym środowisku życia.(3) W przeciwnym wypadku niepełnosprawność będzie barierą w relacjach międzygeneracyjnych w rodzinie i społeczeństwie, przyczyną stygmatyzacji, marginalizacji, przemocy, agresji i zaniedbania osób starszych.

Do najczęstszych przyczyn niepełnosprawności osób starszych należą: niewydolność krążenia i zespoły otępienie w przebiegu miażdżycy naczyń. Czynnikami ryzyka miażdżycy zaś są: cukrzyca insulinoniezależna, nadciśnienie i dyslipidemia, skojarzone
z otyłością typu   brzusznego ( zespół polimetaboliczny X) – typowe problemy cywilizacyjne. Inne częste przyczyny niepełnosprawności to schorzenia układu ruchu
(choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza), a także zaburzenia widzenia i słuchu.

Aby skonstruować długoterminowy, kompleksowy, zindywidualizowany, holistyczny program leczniczo – rehabilitacyjno – opiekuńczy dla osoby starszej, niezbędne jest przeprowadzenie tzw. Kompleksowej Oceny Gerontologicznej CEG. Składa się ona z narzędzi – kilku skal, oceniających: zdolność do wykonywania prostych czynności codziennych (ADL Activity of Daily Living), złożonych czynności (IADL Instrumental of Activity Daily Living), zdolności poznawcze (MMSE Mini Mental State Evaluation), nastrój (skala depresji Yessavage), stan odżywienia (MNA Mini Nutritional Asessment), chód równowagę ( Gate and Balance Scale Tinetti), sytuację socjalną. (3)

Taka ocena umożliwi wykrycie i standaryzowane oszacowanie deficytów, tj. stopnia poszczególnych dysfunkcji oraz zasobów, na których można budować kompleksową rehabilitację, pozwala przyznać świadczenia wg ujednoliconych kryteriów, daje możliwość powtarzalnej kontroli efektywności podjętej interwencji, analizę kosztów ( leczenia, rehabilitacji, protezowania). Celem głównym jest usprawnienie, wydłużenie LE oczekiwanej długości życia i minimalizowanie instytucjonalizacji seniora z poprawą QL – jakości życia, która rozumiana jest jako różnica między odczuwanymi potrzebami,
a możliwością ich realizacji. (3,4,5)

Jedną z częstych przyczyn niesprawności i niesamodzielności w podeszłym wieku jest niedosłuch lub głuchota. Na zaburzenia narządu słuchu cierpi 14% osób starszych (16% mężczyzn, 13% kobiet). „Normalne” słyszenie deklaruje 89% osób w wieku 65 – 69 lat i tylko 40% w wieku 90+.
Z aparatem słuchowym zaburzenia słuchu nadal odczuwa 30% osób 65+, zaś całkowicie głuchych jest powyżej 1%. Aparatu słuchowego używa 2% osób poniżej 59rż. i 10% – powyżej 90 rż. ( 6 )

Głuchota starcza – presbyacusis

Jest wynikiem złożonego mechanizmu uszkodzenia.(3) Jest ubytkiem słuchu wolno postępującym, symetrycznym, obwodowym, nieprzewodzeniowym, o niewyjaśnionej przyczynie. Rozpoczyna się w wieku średnim lub starczym. Audiogram ma niezmienny kształt, co sugeruje stałość lokalizacji i mechanizm uszkodzenia na przestrzeni lat. Obserwuje się nieproporcjonalnie duże do audiometrii tonalnej zaburzenie rozumienia mowy, co sugeruje zmiany ośrodkowe, tzn. zwyrodnieniowe w centralnych drogach słuchowych w obrębie płata skroniowego z towarzyszącym zwolnionym przetwarzaniem i wydłużonym ośrodkowym czasem reakcji. Charakterystyczne dla presbyacusis jest upośledzenie rozumienia mowy zależnej i wysokich tonacji głosu (dzieci, kobiety).

Typy głuchoty starczej (wg Crowe, Saxen, Schuknecht za 3) przedstawiają się następująco:

głuchota czuciowa – charakteryzują ją zmiany zanikowej narządu Cortiego (zakręt podstawowy ślimaka) z ubytkiem wysokich częstotliwości przy dobrym rozumieniu mowy

głuchota nerwowa w wyniku spadku liczby neuronów ślimaka (zakrętu podstawnego) z zaburzeniami rozumienia mowy

głuchota mechaniczna, wolno postępująca ze zmianami zanikowymi prążka naczyniowego, przy braku zmian zwyrodnieniowych neuronów ślimaka; dobre rozumienie mowy obserwuje się do ubytku 50dB

głuchota metaboliczna w wyniku procesu starzenia, gdzie zaburzenia rozumienia mowy zależą od ubytku słuchu, przy braku adekwatnych zmian w uchu wewnętrznym.

W badaniu audiometrycznym wyróżnia się fenotypy audiometryczne głuchoty starczej (wg Dubno, Schmidt, Eckert 2011 za 3):

normalny – odpowiedni do wieku lub z nieznacznym uszkodzeniem słuchu w wyższych częstotliwościach („przed-metaboliczny”)

metaboliczny – płaski ubytek słuchu 20dB w zakresie niższych częstotliwości i stopniowo narastający ubytek częstotliwości wyższych

czuciowy – prawidłowy dla częstotliwości niskich z ostrym spadkiem dla częstotliwości wyższych

mieszany – metaboliczno – czuciowy.

Do czynników warunkujących indywidualną podatność na uszkodzenia słuchu należą indywidualne czynniki genetyczne zwiększające podatność na zmiany związane z wiekiem – tzw. AHL (age hearing loss) oraz na hałas NIHL (noise hearing loss).

Zwiększona podatność na rozwój AHL I NIHL może być uwarunkowana przez polimorfizmy wielogenowe, m.in. z grupy genów stresu oksydacyjnego, genów związanych z obiegiem jonów K+ w uchu wewnętrznym. Do innych czynników ryzyka należą: płeć męska, niewłaściwa dieta, nadciśnienie tętnicze, leki ototoksyczne
(antybiotyki aminoglikozydowe, salicylany, leki moczopędne, chemioterapeutyki).

Wśród objawów towarzyszących starczej głuchocie wymienia się: pogorszenie poziomu rozróżniania słów, zawroty głowy (presbyvertigo), szumy uszne (tinnitus), czyli wrażenia dźwiękowe odbierane przez CUN mimo braku stymulacji akustycznej.

Leczenie przewlekłych szumów usznych, które zaproponował Jastreboff – TRT (tinnitus retraining therapy) polega na stworzeniu niskiego poziomu szumu szerokopasmowego, odwróceniu uwagi na inne dźwięki wraz z terapię psychologiczną.
Szymiec i Szyfter (2002) zwrócili uwagę na skuteczność cyfrowych aparatów słuchowych w leczeniu szumów usznych.

Ponieważ zaburzenia słuchu są tak częstą dysfunkcją w okresie starości, stąd diagnostyka w kierunku niedosłuchu powinna obejmować wszystkie osoby starsze – również nieaktywne zawodowo. Seniorzy bowiem często ukrywają niedosłuch i konieczność noszenia aparatów słuchowych jako stygmat starzenia. 

Konsekwencje psychologiczne i społeczne niedosłuchu osób starszych są rozległe i znaczące. Otóż, utrudnienie rozumienia mowy i komunikacji werbalnej jest istotą tzw. „głuchoty społecznej”. Towarzyszącym problemem jest postępujące ograniczenie zdolności poznawczych (edukacja ustawiczna) z tzw. analfabetyzmem funkcjonalnym i utratą aktywności społecznej. Pojawia się obniżenie sprawności funkcjonalnej, utrata poczucia sprawstwa i autonomii, bezradność, pogorszenie samooceny, nastroju, ekskluzja społeczna i samotność. Wszystkie te czynniki powodują pogorszenie jakości życia (QL) i skrócenie oczekiwanego czasu trwania życia (LE). (5,9,10)

Badania przesiewowe pod kątem diagnozy niedosłuchu winny obejmować:

– wywiad – dotyczący niedosłuchu, szumów usznych i zawrotów głowy

– kwestionariusz wywiadu również dla członków rodziny badanego

– badanie audiometryczne: tonu czystego, mowy oraz impedancyjne.

Porozumiewanie się z seniorami o upośledzonym słuchu powinno odbywać się wg określonych zasad. Otóż, należy eliminować konkurencyjne dźwięki. Mówca winien być zwrócony do słuchacza z dobrze oświetloną twarzą z wyrazistą mimiką, przy czym odległość od lepiej słyszącego lub zaprotezowanego ucha powinna nie przekraczać 90 cm, należy mówić wyraźnie, wolno i parafrazować przy powtarzaniu.

Pomocą mogą służyć indywidualne wzmacniacze mowy w aparatach telefonicznych, radioodbiornikach, telewizorach, a podczas kontaktów towarzyskich, np. gry w karty można wykorzystać mikrofon i wzmacniacz.

Leczenie dysfunkcji narządu słuchu u osób starszych

Metodą wzmocnienia jest zastosowanie zaprotezowania za pomocą cyfrowego aparatu słuchowego, przy czym problemy adaptacyjne do protezy słuchu pozwala pokonać trening słuchowy.

Problemy w rehabilitacji narządu słuchu w metodzie czytania mowy jako alternatywy aparatu słuchowego wynikać mogą z osłabienia ostrości wzroku i pamięci krótkotrwałej.

Inną z metod, mającą niewielkie zastosowanie w tej grupie wiekowej, jest fonowibracja czy przetwarzanie mowy i dźwięków na wibracje.

Zawsze należy poszukiwać najlepszej metody indywidualnie dla każdego seniora licząc się z koniecznością pokonania problemów psychicznych i psychologicznych przez audiologa. Niezbędna jest tu współpraca z rodziną i jej pomoc.

Wśród aparatów słuchowych poza zausznymi i okularowymi, częściej stosowane są wewnątrzuszne a także aparaty przenoszące sygnał dźwiękowy z upośledzonego ucha (CROS, BICROS).

Aparaty pudełkowe przydatne są dla osób z upośledzonymi ruchami precyzyjnymi. Wykorzystywane są również modele geriatryczne zdalnie sterowane, z włącznikiem T do porozumiewania telefonicznego, aparaty z automatyczną regulacją wzmocnienia oraz – w przypadku niemożności założenia aparatu wewnątrzusznego – aparaty działające na przewodnictwo kostne.

Wszczepy ślimakowate stosowane są w przypadku głębokiej głuchoty przy nieskuteczności silnych aparatów słuchowych, jednak ich ograniczone zastosowanie wynika z wysokich kosztów urządzenia oraz konieczności długotrwałej rehabilitacji po zabiegu wszczepienia implantu. (7,8)
Niezaprzeczalnie oferują najlepszą jakość leczenia dysfunkcji i wysoką jakość życia, zapewniają inkluzję społeczną.

Zaburzeń słuchu u osób starszych nie należy traktować jako tzw. schorzeń z powodu starości i trzeba starannie diagnozować i leczyć. Zaniechanie jest bowiem nieetyczne
z punktu widzenia jednostki i społecznie naganne. Zgodnie z teorią Life span – człowiek ma prawo do najwyższej jakości życia aż do ostatniego oddechu. (9,10,11)

Bibliografia:

1. Tomczak M., Na serio o polityce senioralnej. Gazeta Lekarska, 11.2015, s.14-17.
2. Grodzicki T. Komentarz. Medical Tribune, 9.2015, s.1.
3. Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. T.Grodzicki, J.Kocemba, A.Skalska (red). Wydaw. VIA MEDICA. Gdańsk 2006.
4. MSD Podręcznik Geriatrii. Wydaw. Urban &Partner. Wrocław 1999.
5. Szatur-Jaworska B., P.Błędowski, M.Dzięgielewska, Podstawy gerontologii społecznej. Wydaw. ASPRA-JR, Gdańsk 2006.
6. POLSENOR. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Mossakowska A.. Wydaw. TERMEDIA. Poznań 2012.
7. Garrison S.J., Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. Wydaw. Lekarskie PZWL. Warszawa 1997
8. Rehabilitacja medyczna. W.Stryła, A.M.Pogorzała (red). Wydaw. Uniwersytet Medyczny im. K.Marcinkowskiego, Poznań 2012.
9. Kowalik S., Psychologia rehabilitacji. Wydaw. Akademickie i Profesjonalne. Warszawa 2007.
10. Chabor A., Praca socjalna wobec potrzeb ludzi starych i starzejących się [w:] Profesjonalna praca socjalna. E.Trafiałek (red). Wydaw. Wszechnica Świętokrzyska. Kielce 2008, s.133-144.
11. Śledzianowski J., Niepełnosprawni i „pełnosprawni”. Wydaw. Jedność. Kielce.2012.

[Prawa autorskie zastrzeżone!]