A. Jakrzewska – Sawińska, K. Wieczorowska Tobis. M. Forycka

 Rozpoznania i diagnostyka u osób starszych – doświadczenia Poradni Geriatrycznej działającej przy WSWOP Hospicjum domowym.

Wstęp

Starość i starzenie się coraz częściej przyciąga uwagę opinii publicznej. Z jednej strony dożycie późnej starości świadczy o sukcesie jednostki, daje nadzieję, jest pozytywnie postrzegane przez społeczeństwo, z drugiej zaś strony starość przeraża, jest odbierana jako źródło zagrożenia ekonomicznego dla przyszłych pokoleń.

Niezaprzeczalnie opieka geriatryczna w najbliższych latach stanowić będzie jedno z podstawowych wyzwań infrastruktury zdrowotnej. W samej Wielkopolsce osoby starsze powyżej 60 roku życia stanowią 18% ludności (1). Z badań Stanu Zdrowia Ludności Polski wynika, iż u 90% osób powyżej 70 roku życia występuje choroba przewlekła (2). Osoba starsza jest i będzie głównym odbiorcą usług zdrowotnych.

Poza czynnikiem demograficznym zapotrzebowanie na specjalistyczną opiekę medyczną dla seniorów będzie wynikiem przemian kulturowych. Nie tylko rodziny coraz częściej pod pretekstem techniczno medycznym przekazują instytucjom ciężar opieki nad osobą starszą, ale również osoby starsze w stereotypowym myśleniu uważają, iż medycyna ma obowiązek znaleźć rozwiązanie na każdą dolegliwość,  również na starość(3).

Zachodzące obecnie przemiany demograficzne i kulturowe wymuszają działania wymagające przede wszystkim dokładnego empirycznego rozpoznania istniejącego stanu, a następnie zaplanowania i realizacji odpowiednich działań zmierzających do poprawy sytuacji poprzez wprowadzenie nowych rozwiązań w polityce społecznej i zdrowotnej państwa, w celu lepszej profilaktyki, diagnostyki oraz opieki medycznej dla osób w podeszłym wieku (4.).

W naszym badaniu staraliśmy się przeanalizować jakie osoby z tej grupy i z jakimi dolegliwościami trafiają pod opiekę poradni geriatrycznej. Ponadto, na jakich płaszczyznach opieka geriatryczna zapewnia skuteczniejszą diagnostykę u osób starszych.

Materiał i metody

Badanie oparte jest na retrospektywnej analizie dokumentacji medycznej oraz przesiewowych badań psychologicznych, prowadzonych w ramach działalności poradni geriatrycznej działającej przy WSWOP „Hospicjum Domowe” w latach 2010-2011. U każdego pacjenta przeprowadzono wywiad lekarski oraz badanie podmiotowe i przedmiotowe. U 60 pacjentów z badanej grupy wykonano badanie psychologiczne w celu wnikliwszej diagnozy zaburzeń poznawczych lub/i zaburzeń nastroju. Badanie psychologiczne oparte było na wywiadzie oraz na ocenie aktualnego stanu funkcjonowania poznawczego (skala MMS, test zegara) i na ocenie aktualnego stanu psychicznego (skala Becka).

Analizę statystyczną przeprowadzono programem SPSS Statistics 17.0. Do opracowania danych wykorzystano przede wszystkim statystykę opisową (średnie, odchylenia standardowe, rozkład procentowy). W celu badania zależności między dwoma zmiennymi wykorzystano test Chi 2 Persona lub test Fichera. Za istotną statystycznie przyjęto wartość p < 0,05.

Wyniki

Charakterystyka badanej grupy 

Badaniem objęto 134 osoby, w tym 102 kobiety i 32 mężczyzn w wieku 58-98 lat (średnia wieku badanych wynosi 77 lat z odchyleniem standardowym 7,3 lat). W badanej grupie 18% stanowią osoby poniżej 70 roku życia, 20% osoby pomiędzy 70 r.ż. a 75 r.ż. , 32% pomiędzy 75 r.ż. a 80 r.ż, 19,5% badanych znajduje się w grupie wiekowej 80-85 lat, 10,5% osób ukończyło 85 lat. Wszyscy badani to osoby chodzące nie wymagające lub wymagające w ograniczonym zakresie pomocy osób trzecich.

Rozpoznania wstępne i rozpoznania w poradni geriatrycznej

U 58% badanych miażdżyca była głównym rozpoznaniem kierującym do poradni geriatrycznej, u 18% rozpoznano samoistne pierwotne nadciśnienie, u 8% otępienie, u 6% badanych występowała dusznica bolesna, u 5% przewlekła zaporowa choroba płuc oraz  cukrzyca insulinozależna. Przewlekła choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca oraz następstwa chorób naczyń mózgowych występowały u 4% badanych. U 3% badanych rozpoznano zwyrodnienia wielostawowe.

W poradni geriatrycznej

%.i choroba Alyheimera a 4%, dmoistne pierwotne nadciśnienie tętnicze 20%, miażdżyca 15%, Zwyrodnienia wielostawowe lność sercanajczęstszymi dodatkowym rozpoznaniami były: samoistne pierwotne nadciśnienie tętnicze u 16% badanych, miażdżyca u 12%, zwyrodnienia wielostawowe u 10%, otępienie u 4%, dyspepsja, cukrzyca oraz dusznica bolesna u 3%,  choroba Alzheimera u 2% pacjentów z badanej grupy.

Wielochorobowość

Jedno rozpoznanie występuje u 22,4% pacjentów, jednak u większości pacjentów poradni geriatrycznej występuje wielochorobowość. Dwa rozpoznania u 35,8% pacjentów, trzy rozpoznania u 19,4 %, cztery i więcej rozpoznań u 22,4% pacjentów. W badanej grupie nie istnieje statystyczna zależność pomiędzy wiekiem pacjenta, a wzrostem ilości rozpoznań (dokładny test Fischera = 10,352, p=0,516)

Zgłaszane dolegliwości

46% pacjentów zgłaszało dolegliwości bólowe (najczęstsze to ból kręgosłupa 13% i ból stawów 13%). Zaburzenia poznawcze były zgłaszane jako dokuczliwa dolegliwość u 34% pacjentów, zawroty i ból głowy u 16%, na zmęczenie i męczliwość uskarżało się 13% pacjentów, zaburzenia równowagi zgłaszało 9% pacjentów, zaburzenia nastroju i zachowania 7%, 4% badanych uskarżało się na zaburzenia apetytu.

Zaburzenia afektywne

W przeprowadzonym badaniu zauważa się u 8,2 % chorych występowanie łagodnej depresji, u 5,2% umiarkowanie ciężkiej depresji, u 1,5% badanych występują zaburzenia lękowe. Zaburzenia afektywne zauważa się łącznie u 14,9% pacjentów. Należy zwrócić uwagę, iż tylko 7,4 badanych zgłaszało dolegliwości w tym zakresie tak więc zaburzenia afektywne maskowane są pod inną formą objawów.

Zaburzenia poznawcze

Otępienie głębokie występuje u 5,2% badanych, otępienie lekkiego stopnia u 8,2%, otępienie o średnim nasileniu u 3% badanych. Zaburzenia poznawcze bez otępienia występują u 5,2% badanych. Wynik prawidłowy w badaniu funkcji poznawczych otrzymało 22,4% badanych zgłaszających w wywiadzie problemy z pamięcią.

Dyskusja

Analiza rozpoznań wstępnych i rozpoznań w poradni geriatrycznej wskazuje przede wszystkim na niedostateczne rozpoznanie wstępowania nadciśnienia tętniczego, a więc i jego niedostatecznie leczenie. W poradni geriatrycznej nadciśnienie tętnicze rozpoznano u 16%  badanych. Łącznie 34% pacjentów z badanej grupy ma rozpoznaną tę chorobę. Badania wskazują, iż nierozpoznanie nadciśnienia tętniczego w odpowiednim czasie znacznie podwyższa ryzyko powikłań sercowo naczyniowych, a w konsekwencji obniża ogólną jakość życia osoby starszej (5,6). W poradni geriatrycznej systematycznie stosuje się u pacjentów dzienniczki ciśnienia w celu lepszej kontroli ciśnienia oraz monitoringu farmakoterapii z nim związanej (7).

W grupie badanych pacjentów u 77,4% osób występuje więcej niż jedna jednostka chorobowa. Większość specjalistów najczęściej diagnozuje oraz leczy jedną przewlekłą chorobę, dlatego też aby zapobiec, w szczególności, polipragmazji oraz jej skutkom jatrogennym istnieje potrzeba szerszego spojrzenia, znajomości specyfiki postępowania u chorych w wieku podeszłym przez specjalistę geriatrę.

Badanie nie wykazuje wzrostu ilości chorób wraz w wiekiem badanych, co podkreślają inne badania (8). Badana grupa pacjentów korzystająca z poradni geriatrycznej ambulatoryjnie stanowi niedostateczną reprezentacje osób starszych, są to osoby w dużej mierze samodzielne, których stan kliniczny jest zadowalający. Większość osób potrzebujących specjalistycznej pomocy geriatrycznej znajduje się w domach.

Prawie połowa pacjentów (46%) zgłasza dolegliwości bólowe jako główny objaw. Najczęstszą przyczyną bólu są zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa. Opinia, że ludzie starsi rzadziej odczuwają ból jest błędna i powoduje, że ból u osób starszych jest niedostatecznie leczony. Wiek podeszły predysponuje do wielu chorób, których jednym z podstawowych objawów jest ból. To on często odbija się na funkcjonowaniu codziennym jednostki stopniowo ograniczając jej aktywność izolując i uzależniając od innych. Gdy u pacjenta występuje wielochorobowość występuje również wiele rodzajów bólu. Często pacjent skarży się na kilka silnych rodzajów bólu o różnych lokalizacjach. Wielorodność objawów utrudnia ocenę i analizę kliniczną (9,10). Odmienna reakcja na ból u osoby starszej jest często myląca, co może tłumaczyć długoletnie ignorowanie objawów bólowych u osób starszych. Występujący ból często powoduje zachowania które na ogół nie są mu przypisywane takie jak: spadek reaktywności wobec otoczenia, mutyzm, brak apetytu lub osłabienie funkcji poznawczych (koncentracji, uwagi)

Osłabienie funkcjonowania poznawczego jest silnie podkreślane przez badanych, występuje u 34% z nich. Najczęstszą zgłaszaną dolegliwością poznawczą jest osłabienie pamięci. W badaniach funkcji poznawczych natomiast można zauważyć, iż u 22,4% badanych nie stwierdzono występowania zaburzeń poznawczych. Rozbieżność między zgłaszanym objawem a wynikiem diagnostycznym polega przede wszystkim na nieróżnicowaniu spadku funkcji poznawczych związanych z wiekiem i otępienia (11). Pierwsze nie daje podstaw do rozpoznania demencji ze względu na brak odchyleń w zakresie funkcjonowania codziennego, jednak problemy z pamięcią zgłaszane przez pacjentów nigdy nie mogą być lekceważone i zawsze wymagają dokładnego monitoringu w celu obserwacji dynamiki zmian. Prawdopodobnie, ze względu na dość dużą popularność tematyki chorób otępiennych, u osób starszych  występuje duży lęk i niepokój  związany z autoobserwacją zmian w efektywności i wydajności pamięci. Często również skargi na spadek wydajności poznawczej maskują zaburzenia nastroju, które są u osób starszych  jednym z podstawowych objawów (12, 13,14).

Podsumowanie

Wiek chronologiczny mówi nam bardzo mało na temat fizjologii starszego pacjenta. Wielochorobowość, stopień autonomii psychicznej i fizycznej, środowisko społeczno-rodzinne wpływają na sytuacje kliniczne. Dlatego sytuacja dwóch osób starszych w tym samym wieku i z jednakową diagnozą jest skrajnie różna. Każdy pacjent starszy wymaga indywidualnego podejścia. Jak pokazuje doświadczenie, skuteczna opieka medyczna nad pacjentem w starszym wieku musi być przemyślana, powinna bazować na rzetelnej i obiektywnej ewaluacji objawów, zachowań, czynników psycho-społecznych. Opieka ta, nie zawsze mogąc ufać komunikacji, musi opierać się na regularnej obserwacji i monitoringu zarówno objawów jak i farmakoterapii. Z tego też powodu należy zrezygnować z tradycyjnego modelu diadycznego pacjent – lekarz, natomiast angażować w tę opiekę  wszystkie osoby mające możliwość obserwacji chorego.

Piśmiennictwo:

1. Prognoza ludności na lata 2008-2035, GUS, Warszawa 2009, 52-58.
2. Stan zdrowia ludności Polski w 2009 r. GUS, Warszawa 2011, str.416
3. Vigarello G., Historia zdrowia i choroby, Volumen, Warszawa 1997.
4. Derejczyk J., Bień B., Kokoszka-Paszkot J., Szczygieł J., gerontologia i geriatria w Polsce na tle europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju?, Gerontologia Polska, 2008, t.16, nr 3, 149-159.
5. Kujawa-Szewiczek A., Adamczak M., Więcek A., Docelowe wartości cisnienia tetniczego w różnych grupach chorych., Terapia, 2010, Rok XVIII, nr 7-8, 6-10.
6. Przybysz-Zdunek B., Główne problemy kardiologiczne wieku podeszłego – aspekty epidemiologiczne, Terapia, 2010, Rok XVIII, nr 9, 8-11.
7. Siński M., Lewandowski J., Pomiary ciśnienia tętniczego krwi – gabinetowe, domowe i ambulatoryjne, Terapia, 2010, Rok XVIII, nr 4, 12-15.
8. Banaszek B., Machaj Z., Lindner K., Wielochorobowość w podeszłym wieku – implikacje terapeutyczne, Terapia, 2010, Rok XVIII, nr 10, 4-9.
9. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Wordliczek J., Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym,  w Dobrogowski J., Wordliczek J., Medycyna bólu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 612-632.
10. Orońska A., Opieka paliatywna u osób w podeszłym wieku, Terapia, 2010, Rok XVIII, nr 10, 47-52.
11. Trypka E., Wczesne rozpoznanie zaburzeń otępiennych – zasady i ograniczenia, Terapia, 2010, Rok XVIII, nr 10, 10-15.
12. Hammen C., Depresja, GWP, Gdańsk 2006, 62-63.
13. Kępiński A., Melancholia, Wydawnictwo literackie, Kraków 2001, 44-50.
14. Sobów T., Praktyczna psychogeriatria – rozpoznawanie i postepowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w podeszłym wieku, Continuo, Wrocław 2010,158-190.